Assessments in der Geriatrie: Schmerz

Kurzbeschreibung - ​Die NRS ist ein Instrument zur Selbstbeurteilung. Auf einer metrischen Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) soll die subjektiv erlebte Schmerzintensität angegeben werden. Unterstützend kann eine visuelle Einschätzungshilfe in Form eines Untersuchungsbogens vorgelegt werden. Auf diesem findet sich ein ausreichend langer (häufig 10 cm), horizontal oder vertikal angeordneter Bereich, der in 11 gleich lange  Segmente untergliedert ist. Diese Segmente sind mit den Zahlen 0 bis 10 gekennzeic​hnet.

​Durchführung - Die Probanden bewerten ihre subjektiv empfundene Schmerzintensität durch Angabe des ihrem Schmerzempfinden entsprechenden Skalenwerts oder durch Ankreuzen des entsprechenden Segmentes auf dem vorgelegten Untersuchungsbogen. Dieser sollte einschließlich vorhandener Beschriftungen ausreichend groß gestaltet sein. Bei Bedarf kann eine Kontrollfrage gestellt werden, um die Selbstbewertungsfähigkeit zu überprüfen (z.B. Wo würden Sie die Bewertung vornehmen, wenn keine Schmerzen vorliegen?).

​Interpretation - Der genannte Zahlenwert wird als Ergebnis protokolliert. Höhere Werte stehen für eine höhere subjektiv erlebte Schmerzintensität. Die Schmerzintensität sollte stets für den unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang erhoben werden. Eine retrospektive Erfassung gilt aufgrund der Beeinflussung durch das aktuell erlebte Schmerzempfinden nicht als valide. Eine schmerztherapeutische Intervention sollte ab einem Wert von 3 oder 4 erfolgen (Basler 2011).

​Zeitbedarf - geringer Zeitbedarf (ca. 1-2 Minuten)

​Vorzüge - Schnelle, einfache Anwendbarkeit, geringer Erhebungs- und Schulungsaufwand, auch telefonisch durchführbar, delegierbar, oft wiederholbar, geeignet zur Verlaufsdokumentation, gut belegte Validität.​

Einschränkungen - Ältere haben Schwierigkeiten in der Anwendung dieser Skala, insbesondere bei einer rein verbalen Anwendung ohne Visualisierungshilfe. Für Menschen mit erheblichen kognitiven Einschränkungen ist die NRS nicht geeignet.

Veröffentlichungen

• Basler HD. Akutschmerztherapie in Pädiatrie und Geriatrie – Schmerzmessung: Welche Schmerzskala bei welchen Patienten? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46(5): 334-342
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Aktualisierung 2020.
• AWMF (Hrsg.). Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-001l_S3_Schmerzassessment-bei-aelteren-Menschen_in-der-vollstationaeren_Altenhilfe_2018-02_1_01.pdf; AWMF-Register: Nr. 145-001 (letzter Zugriff: 10.01.2022).
• AWMF (Hrsg.). S1-Leitlinie „Geriatrisches Assessment der Stufe 2, Living Guideline". https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/084-002LGl_S1_Geriatrisches-Assessment-Stufe_2_2022-01.pdf; AWMF-Register: Nr. 084-002 (letzter Zugriff: 10.01.2022).

​​Kurzbeschreibung - Die subjektiv erlebte Schmerzintensität wird auf einer ausreichend langen horizontalen oder vertikalen Linie (häufig 10 cm) bewertet (Selbsteinschätzung). Endpunkte der Linie sind kein Schmerz und stärkster vorstellbarer Schmerz. 

Durchführung - Die Anwendung der VAS erfolgt durch Selbstbeurteilung seitens der Patientinnen und Patienten. Es ist auf eine ausreichende Beleuchtung sowie eine angemessene Schreibunterlage und Körperhaltung zu achten. Das eingesetzte Instrument sollte einschließlich eventuell vorhandener Beschriftungen ausreichend groß gestaltet sein. Der Untersuchte vermerkt seine subjektive Empfindung der Schmerzintensität durch eine Markierung auf der Linie. Bedarfsweise kann eine Kontrollfrage gestellt werden, um die Selbstbewertungsfähigkeit zu überprüfen (z.B. Wo würden Sie die Bewertung vornehmen, wenn keine Schmerzen vorliegen?). In Anhängigkeit von den Schmerzursachen kann eine Bewertung in Ruhe und unter Belastung sinnvoll sein. 

​Interpretation - Die Quantifizierung des Ergebnisses erfolgt seitens des Untersuchers/der Untersucherin durch Bestimmung des Verhältnisses zwischen der Strecke vom Ausgangspunkt „kein Schmerz" bis zu der durch die Testperson gesetzten Markierung und der Gesamtstrecke der verwendeten Linie. Das Ergebnis wird als Prozent-Wert angegeben. Alternative Auswertungspraxis ist die Zuordnung zu einer elfstufigen (0 bis 10) Skala. Höhere Werte stehen immer für eine höhere subjektiv erlebte Schmerzintensität.​

​Zeitbedarf - geringer Zeitbedarf (ca. 1-2 Minuten)​

​Vorzüge - Unmittelbare Darstellung der vom Patienten erlebten Schmerzintensität (visuell analog), geringer Erhebungs- und Schulungsaufwand, delegierbar, oft wiederholbar, geeignet zur Verlaufsdokumentation.

​Einschränkungen - Die Anwendung erfordert eine angemessene Körperposition und eine ausreichende Schreibunterlage. Die Auswertung erfordert den Einsatz eines Lineals. Die VAS ist ungeeignet für Patienten mit motorischen, visuellen oder kognitiven Beeinträchtigungen. Mittels der VAS erfolgt lediglich die Bewertung der subjektiven Schmerzintensität, nicht aber die Bewertung von Charakter, Lokalisation oder Ursachen von Schmerzen.

Veröffentlichungen

• Basler HD. Akutschmerztherapie in Pädiatrie und Geriatrie – Schmerzmessung: Welche Schmerzskala bei welchen Patienten? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46(5): 334-342
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Aktualisierung 2020.
• AWMF (Hrsg.). Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-001l_S3_Schmerzassessment-bei-aelteren-Menschen_in-der-vollstationaeren_Altenhilfe_2018-02_1_01.pdf; AWMF-Register: Nr. 145-001 (letzter Zugriff: 10.01.2022).
• AWMF (Hrsg.). S1-Leitlinie „Geriatrisches Assessment der Stufe 2, Living Guideline". https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/084-002LGl_S1_Geriatrisches-Assessment-Stufe_2_2022-01.pdf; AWMF-Register: Nr. 084-002 (letzter Zugriff: 10.01.2022).

Kurzbeschreibung - Die VRS ist ein Instrument zur Selbstbeurteilung anhand einer ordinalen Skala mit Begriffen, welche die Schmerzintensität beschreiben. Die Endpunkte der Skala sind "kein Schmerz" und „sehr starker Schmerz" bzw. „unerträglicher Schmerz". Gebräuchlich sind Skalen mit 4 bis 7 Differenzierungsstufen. 

Durchführung - Es werden definierte abgestufte Begriffe (z.B. kein – wenig – mittel – stark – sehr stark) vorgelegt, von denen einer zur Beschreibung der aktuellen Schmerzintensität gewählt werden soll. Hierbei ist darauf zu achten, dass die vorgelegten Begriffe die sensorische Qualität und nicht affektive Komponenten des Schmerzempfindens beschreiben. 

​Interpretation - Die Validität der VRS konnte insbesondere im Vergleich mit der Visuellen Analogskala (VAS) nachgewiesen werden. Eine direkte Umwandlung der Ergebnisse in Zahlenwerte der VAS oder denen der Numerischen Ratingskala ist jedoch nicht möglich. ​

​Zeitbedarf - geringer Zeitbedarf (ca. 1-2 Minuten)​

Vorzüge - Schnelle, einfache Anwendbarkeit, geringer Erhebungs- und Schulungsaufwand, auch telefonisch durchführbar, delegierbar, oft wiederholbar, geeignet zur Verlaufsdokumentation, gut belegte Validität. Die VRS kann bei Patienten geeignet sein, die mit einer numerischen Skala überfordert sind.​

Einschränkungen - Die Skala ist bei eingeschränktem Sprachverständnis nicht anwendbar, gewählte Begriffe können eine individuell unterschiedliche Bedeutung haben, die Intervalle der verbalen Abstufungen repräsentieren keine gleich großen Segmente, die Veränderungssensitivität nimmt tendenziell mit der Anzahl der Differenzierungsstufen zu.​

• Basler HD. Akutschmerztherapie in Pädiatrie und Geriatrie – Schmerzmessung: Welche Schmerzskala bei welchen Patienten? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46(5): 334-342
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Aktualisierung 2020.
• AWMF (Hrsg.). Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-001l_S3_Schmerzassessment-bei-aelteren-Menschen_in-der-vollstationaeren_Altenhilfe_2018-02_1_01.pdf; AWMF-Register: Nr. 145-001 (letzter Zugriff: 10.01.2022).
• AWMF (Hrsg.). S1-Leitlinie „Geriatrisches Assessment der Stufe 2, Living Guideline". https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/084-002LGl_S1_Geriatrisches-Assessment-Stufe_2_2022-01.pdf; AWMF-Register: Nr. 084-002 (letzter Zugriff: 10.01.2022).

Kurzbeschreibung - Beob​achtungsinstrument zur Beurteilung von Schmerzen bei Patientinnen und Patienten, die aufgrund einer dementiellen Erkrankung nicht mehr zur zuverlässigen Selbstauskunft über Schmerzen in der Lage sind. Beobachtet und protokolliert werden fünf Items (Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Trost). Der BeSD ist eine Übertragung des PAINAD („Pain Assessment in Advanced Dementia", Warden 2003) aus dem Amerikanischen.

Durchführung - Es wird empfohlen, den BeSD soweit möglich nicht in Ruhe, sondern in einer Aktivitätssituation (z.B. im Sitzen, Gehen oder Transfer) einzuschätzen. Der Patient / die Patientin wird für zwei Minuten beobachtet. Danach werden anhand eines Bewertungsbogens mögliche Verhaltensweisen zu den o.g. fünf Items eingeschätzt. Je nach Ausprägung sieht der Bogen die Vergabe von Punktwerten zwischen 0 und 2 je Item vor. Die erzielten Punktwerte werden addiert. Bei einer wiederholten Anwendung des BeSD beim gleichen Patienten sollte stets die gleiche Aktivitätssituation gewählt werden.

Interpretation - Erreichbar sind Summenscores (BeSD-Wert) zwischen null und zehn Punkten. Bei höheren Werten ist von einer höheren Schmerzintensität auszugehen. Für eine Therapienotwendigkeit finden sich in der Literatur unterschiedliche angegebene Grenzwerte zwischen zwei und vier. Der Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. empfiehlt folgende Bewertung des Summenscores:

0 Punkte         kein Schmerzverhalten erkennbar, Schmerz nicht ausgeschlossen

1 Punkt           erhöhte Aufmerksamkeit für mögliche Schmerzursachen und weitere Schmerzzeichen

ab 2 Punkte   Schmerzen wahrscheinlich

​Zeitbedarf - ca. 5 Minuten

​Vorzüge - Leicht erlernbares Instrument, gut operationalisierten Kriterien mit ausführlichem Manual unter https://www.schmerzgesellschaft.de/fileadmin/pdf/BESD_Kurzanleitung_130626.pdf. Unabhängigkeit von der Fähigkeit zur Selbstauskunft der zu Untersuchenden. Die Interraterreliabilität wird in mehreren Studien zwischen 0,72 und 0,82 angegeben.

​Einschränkungen - Aus methodischen Gründen keine Validierbarkeit im direkten Vergleich mit subjektivem Schmerzempfinden. Aus ethischen Gründen keine Validierbarkeit im Doppelblindversuch. Ein BeSD-Wert von 0 darf nicht automatisch mit Schmerzfreiheit gleichgesetzt werden.

Veröffentlichungen

• Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4(1):9-15.
• Basler HD, Hüger D, Kunz R, Luckmann J, Lukas A, Nikolaus T et al. Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD) - Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Schmerz 2006;20(6):519-526.