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Evidenzbasierte Entscheidungen in der Rehabilitation – Herausforderung oder Illusion am Beispiel der Rehabilitation Pflegebedürftiger?

… mit diesem Symposium griffen das Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) am 9.3.18 in Graz die Zielsetzung der 19. Jahrestagung des Dt. Netzwerks für Evidenzbasierte Medizin auf: Bewusst sollte der Blick dorthin gerichtet werden, wo die Evidenzlage für eine sichere individuelle Entscheidung häufig dünn ist, also Unsicherheit besteht, und doch täglich praktische therapeutische Entscheidungen getroffen werden müssen. Sozialmedizinsicher Hintergrund waren qualifizierte Empfehlungen für oder gegen eine Rehabilitation, wie sie vom Medizinischen Dienst im Rahmen jeder Pflegebegutachtung zu erstellen sind. Ob und wieweit EbM unter den Bedingungen individualisierter Teilhabeziele, komplexer Interventionen und zahlreicher effektmodifizierender Kontextfaktoren, die diesen Versorgungssektor kennzeichnen, solche Empfehlungen absichern kann, diskutierten Prof. J. Behrens (Therapie- und Pflegewissenschaften, Uni Halle-Wittenberg), Prof. A. Gerhardus (Versorgungsforschung, Uni Bremen), Dr. N. Lübke (Leiter des KCG, Hamburg) und Prof. J. Windeler (Leiter des IQWiG, Köln) unter Moderation von S. Gronemeyer (Leitender Arzt des MDS, Essen) mit den Teilnehmern.

Einleitend fasste Dr. Lübke die wesentlichen Erkenntnisse aus einem explorativen Gutachten des KCG zur Evidenz für die Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen bei alten und pflegebedürftigen Menschen zusammen. Er konstatierte auch für diese vulnerable Zielgruppe eine über alle gefundenen systematischen Reviews (SR) hinweg insgesamt vorliegende generelle Evidenz für die positive Wirksamkeit komplexer wie einzelner rehabiliativer Maßnahmen. Bei überwiegend kleinen bis mittleren Effektstärken sowie fehlenden Hinweisen auf relevante unerwünschte Effekte gelte dies sowohl krankheitsübergreifend als auch bei einzelnen im Alter besonders häufigen Krankheitsbildern wie bspw. Hüftfrakturen und Schlaganfall bezogen auf Endpunkte wie Mortalität, Heimaufnahmerate, Pflegeabhängigkeit und funktionales Outcome. Charakteristisch sei allerdings die erhebliche klinische Heterogenität der den SR zugrundeliegenden Studien, die nur wenige Metaanalysen und kaum Ergebnisse zur Wirksamkeit besonderer Ausgestaltung rehabilitativer Maßnahmen und zur Wirksamkeit in besonderen Kontexten zuließen. Ferner fehlten qualitativ hochwertige Studien aus dem Deutschen Versorgungskontext nahezu vollständig. Anhand exemplarischer Beispiele wurde die Herausforderung dargelegt, die sich hieraus für die Übertragbarkeit dieser generellen Evidenz auf die Entscheidung im gutachterlichen Einzelfall ergibt. 

Hieran knüpfte der Beitrag von Prof. Behrens an. Er führte aus, dass externe Studienevidenz stets nur im Rahmen des Aufbaus interner Evidenz für eine konkrete Entscheidungskonstellation nutzbar wird. Interne Evidenz umfasse hierbei aber mehr als das gegebenenfalls noch so umfangreiche Erfahrungswissen des Therapeuten. Sie stelle vielmehr das Ergebnis eines gemeinsamen Prozesses zusammen mit der hilfesuchenden Person über deren Teilhabeziele und Wahrnehmungen, Kontexte und Ressourcen, dar. Dieser Prozess setzte somit Wissen voraus, das nur von der durch die Entscheidung betroffenen Person stammen könne. Die genannten Aspekte müssten dabei für beide Seiten oft erst in einem gemeinsamen Dialog entwickelt und geklärt werden. Dies sei für entsprechende Indikationsstellungen eine grundsätzlich unumgängliche, aber auch erlernbare Aufgabe. Am Bespiel einer laufenden multizentrischen Studie über Mobile Geriatrische Rehabilitation in stationären  Pflegeeinrichtungen führt Prof. Behrens aus, dass ein solcher interner Evidenzfindungsprozess über Teilhabeziele selbst mit kognitiv beeinträchtigten Menschen möglich sei. Dennoch seien mehr Studien zum Aufbau externer Evidenz bei multimorbiden Personen mit dem Endpunkt "selbstbestimmter Teilhabe" wünschenswert.

Prof. Windeler sprach sich in seinem Beitrag für mehr „pragmatische" Studien mit Erweiterungen der oft eng begrenzten Ein- und Ausschlusskriterien im Hinblick auf Multimorbidität und Polypharmazie,  exakterer  Beschreibung einzelner Interventionskomponenten und der vergleichenden Untersuchung verschiedener Versorgungsalgorithmen aus. Darüber hinaus sollten funktionale Zielparameter sowie Aspekte der Partizipation und Lebensqualität als Outcomes stärkere Berücksichtigung finden und Subgruppenanalysen zur Identifikation relevanter Effektmoderatoren intensiver genutzt werden. Nichtsdestoweniger hielt er am hohen Wert interner Studienvalidität fest, die erst die Grundlage biete über Fragen der Übertragbarkeit sinnvoll nachzudenken. Während die interne Validität das zentrale Studienqualitätskriterium darstelle, sei die externe Validität im Sinne der Übertragbarkeit der Ergebnisse auf eine konkrete Fallkonstellation ein Situationskriterium. „Wenige Leuchttürme können zur Orientierung auf dem Meer ausreichen, allenfalls wo es besonders dunkel ist, muss man einen zusätzlichen errichten", so Prof. Windeler. Vor diesem Hintergrund hob er auch die Ergebnisse der vorgestellten Analyse von SR  hervor, gerade angesichts vielfältiger Interventionskomponenten, einer nur vage abgrenzbaren Zielgruppe und einer nicht geringen Zahl weiter anzunehmender kontextlicher Effektmodifikatoren. Im Hinblick auf diese Rahmenbedingungen der Fragestellung könne man sich aus Forschungsperspektive über die klinische Heterogenität der zugrunde liegenden Studien nur freuen.         

Eine Vorgehensweise, komplexe Evidenz leichter auf einen komplexen Einzelfall zu übertragen, stellte Prof. Gerhardus anhand eines entsprechenden Frameworks, entstanden im EU-Förderprojekt INTGRATE-HTA vor. Ausgehend von dem Ansatz, dass sowohl Studien als auch konkrete Entscheidungskonstellationen nie die gesamte Wirklichkeit, sondern stets „Modelle von …" einer vielschichtigen Realität darstellen, versucht dieses Konzept durch prototypische Clusterungen der Zielgruppe, der Interventionsbestandteile sowie weiterer Effektmodifikatoren, aus der Fülle theoretisch möglicher Szenarien, wesentliche Szenarien herauszufiltern und dann gezielt die Evidenz hierfür zu bestimmen. Diese Szenarienentwicklung erfolgt unter größtmöglicher Beteiligung verschieden involvierter Akteure (von betroffenen Patienten über bspw. Pflegegutachter bis zu politischen Entscheidungsträgern). Das Ziel besteht dabei zunächst in einer Reduktion der Komplexität auf möglichst relevante Zielgruppen, Interaktionskomponenten und sonstige Modifikatoren. Der Abgleich für diese Szenarien gefundener Evidenz erlaubt gewichtete Bewertungen jeweiliger Schnittmengen dieser Szenarien, die Prüfung des Einzelfalls auf Übereinstimmung mit den untersuchten Modellen unterstützt die Bewertung der Übertragbarkeit komplexer Evidenz auf den komplexen Einzelfall.

Nachfolgend finden Sie die Impulsvorträge der Referenten und weitergehende Literaturhinweise.


Impulsvorträge der Referenten

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​Lübke N. Ergebnisse und Fragen aus einer explorativen Evidenzanalyse 

Adobe_PDF_file_icon_32x32.png​Behrens J. Aufbau interner Evidenz
Adobe_PDF_file_icon_32x32.pngWindeler J. Externe Validität von Studienevidenz
Adobe_PDF_file_icon_32x32.pngGerhardus A. Von komplexer Evidenz zum komplexen Einzelfall - aus INTEGRATE-HTA lernen?

 
Weiterführende Literatur

Lübke N. Explorative Analyse vorliegender Evidenz zu Wirksamkeit und Nutzen von rehabilitativen Maßnahmen bei Pflegebedürftigen im Hinblick auf eine mögliche Anwendbarkeit im Rahmen der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs bei der Pflegebegutachtung. Grundsatzgutachten im Auftrag des MDS. Hamburg, Essen 2015. https://kcgeriatrie.de/Info-Service_Geriatrie/Documents/2015-Gutachten%202659-2015-kcg-Endfassung_151105.pdf

Behrens J. EBm ist die aktuelle Selbstreflexion der individualisierten Medizin als Handlungswissenschaft. ZEFQ 104 (2010) 617-624.

Behrens J. „Natürlichkeit“ und „Generalisierbarkeit“ sozialwissenschaftlicher Feldexperimente. Verallgemeinerungen zu externer und interner Evidenz. In Keuschnigg M, Wolbring T (Hrsg.). Experimente in den Sozialwissenschaften. Soziale Welt. Sonderband 22. Baden-Baden: Nomos, 2015. 246-276.

Windler J. Externe Validität. ZEFQ, 102 (2008) 253–260. 

Gerhardus A on behalf of the INTEGRATE-HTA project team. Integrated health technology assessment for evaluating complex technologies (INTEGRATE-HTA): An introduction to the guidances (2016). http://www.integrate-hta.eu/downloads

​​​​​​​​Die erstmals im Jahre 2004 veröffentlichten Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation der Gesetzlichen Krankenversicherung wurden einer umfänglichen Überarbeitung unterzogen. Zum 02.01.2018 erfolgte nun die Veröffentlichung der neuen  Rahmenempfehlungen durch den GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene. 

Neben Anpassungen an die geänderten gesetzlichen Rahmenbedingungen und an trägerübergreifende Rahmenempfehlungen (z.B. BAR - Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) erfolgte auch die stringente Ausrichtung an der Terminologie der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF) sowie an fachlich begründete Weiterentwicklungen. Dabei erfolgte auch eine Anlehnung an die Definition des geriatrischen Patienten gemäß der EUGMS - Europäischen Union der medizinischen Spezialisten (Übersetzung: Deutsche Gesellschaft für Geriatrie) mit sektorenübergreifender Tragweite für die GKV. Im Rahmen der Erstellung der neuen Rahmenempfehlungen erfolgte eine Anhörung  der relevanten Fachverbände. Das Kompetenz-Centrum war beratend für die GKV tätig. 

Mit den überarbeiteten Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation liegen nun aktualisierte Grundlagen für die Weiterentwicklung der bereits bestehenden ambulanten geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen und für den bedarfsgerechten Ausbau der geriatrischen Rehabilitation vor.


Die neuen Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation finden Sie auf den Internetseiten des GKV-Spitzenverbandes zum Download: 

Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene vom 02.01.2018 (PDF, 753 KB)

​​​​Im dritten Versorgungsreport "Mulltimorbidität im Alter der DAK-Gesundheit geht es um multimorbide geriatrische Patienten. 
Derzeit werden multimorbide geriatrische Patienten mit Teilhabeeinschränkungen meist erst nach einem akuten Ereignis, wie Sturz oder Schlaganfall, medizinisch versorgt. Dies erfolgt überwiegend im stationären Umfeld, also in geriatrischen Fachabteilungen von Krankenhäusern oder geriatrischen Rehabilitationskliniken. Häufig wird keine vollständige Rekonvaleszenz erreicht. Die Gebrechlichkeit schreitet schneller voran, der Hilfebedarf steigt, es kommt zu mehr Pflegefällen sowie weiteren medizinischen Eingriffen un​d folglich zu Mehrkosten für das Gesundheitssystem. 
Das wirft die grundsätzliche Frage auf, ob ältere multimorbide Patienten bereits vor einem stationär behandlungsbedürftigen „Auslöseereignis“ durch ein spezialisiertes ambulantes Angebot besser versorgt werden können. Lassen sich durch eine derartige Multimorbiditätsversorgung mit präventiven Maßnahmen stationäre Behandlungen vermeiden? Und wie stark würde sich dadurch die Lebensqualität der Patienten verbessern? 
Als Antwort auf diese Fragen entwickelt die DAK-Gesundheit ein präventives Versorgungskonzept mit möglichst niedrigschwelligen Maßnahmen. Es soll den Abbau funktioneller Fähigkeiten verhindern und der Neuentstehung oder Verschlimmerung von Krankheit und Behinderung sowie damit verbundenen Krankenhaus- und Pflegeheimaufenthalten entgegenwirken.
„Wie können wir ältere Menschen durch eine gezielte Ergänzung der Versorgung länger gesund erhalten und Multimorbidität hinauszögern? Diese Fragestellung beleuchten wir mit dem aktuellen Versorgungsreport“, so Andreas Storm, Vorstandsvorsitzender der DAK-Gesundheit.

Das Kompetenz-Centrum Geriatrie beriet die DAK - Gesundheit und das mit​ der Erstellung des Versorgungsreport beauftragte IGES Institut.

Hans-Dieter NoltingBernd DeckenbachThorsten Tisch​​​​​​:​​​
Versorgungsreport Multimorbidität im Alter
A. Storm (Hrsg.): 
Beiträge zur Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung​ (Band 20)
Hamburg: medhochzwei Verlag 2017
ISBN 978-3-86216-384-7
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Der diesjährige Kongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie steht unter dem Motto "Evidenz und Innovation in geriatrischer Diagnostik und Therapie​" und findet vom 28. bis ​30. September 2017 in Frankfurt a.M. statt. Erneut beteiligt sich das Kompetenz-Centrum Geriatrie mit theamtisch unterschiedlichen Beiträgen am wissenschaftlichen Programm.


 

28.09.2017 - Symposium S122 "​Palliativmedizin und Geriatrie - in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin" ​(15:45 - 17:15 Uhr)​

Ernst F. "Palliativmedizinischer Konsiliardienst in der Geriatrie"
        

29.09.2017 - Symposium S224 "​Update Palliativmedizinische Symptomkontrolle in der Geriatrie" ​(11:00 - 12:30 Uhr)​

Ernst F. "Obstipation"

     

30.09.2017 - Symposium S322 "Freie Beiträge - Versorgung" (11:00 - 12:30 Uhr)​​

​Köster I, Heppner HJ, Lübke N, Meinck M, Oster P, Vogel W, Niebling W, Schubert I. "Schätzung zur Zahl potentiell geriatrischer Patienten mittels Routinedaten. Erste Ergebnisse aus Baden-Württemberg"

Renz C, Meinck M "Wirksamkeit präventiver Hausbesuche bei älteren Menschen - Ergebnisse einer aktualisierten systematischen Bewertung"

Das vollständige Programm finden Sie hier​.

Wir würden uns freuen, Sie auf dem Kongress zu treffen und uns mit Ihnen fachlich auszutauschen.​

Die Ergebnisse einer umfangreichen wissenschaftlichen Auswertung wurden in der Fachzeitschrift Pflege veröffentlicht. Sie zeigen anhand der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen in Pflegeheimen Bereiche auf, in denen sich die pflegerische Medikamentenversorgung weiter verbessern kann:

 
Meinck M, Ernst F, Pippel K, Gehrke J, Coners E. Medikamentenversorgung durch stationäre Pflegeeinrichtungen: Gründe für Auffälligkeiten in Qualitätsprüfungen. Pflege. Jan 16 2017: doi 10.1024/1012-5302/a000523​​

 
Publication Cover

​​Die Internetseite des Kompetenz-Centrums Geriatrie (KCG) ist mit neuem Design online. Der Auftritt bietet eine unverändert übersichtliche Struktur und ist auch für mobile Endgeräte nutzbar.

Mit dem Relaunch wurde unser Internetauftritt noch besser an das neue gemeinsame Corporate Design der MDK-Gemeinschaft angepasst. Im Vordergrund stehen Übersichtlichkeit und Anwenderfreundlichkeit. Der Internetauftritt richtet sich an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenversicherung und der MDK-Gemeinschaft sowie an die Fachöffentlichkeit.  Alle Inhalte werden nun auch auf Smartphones und Tablets optimal präsentiert.

Der gemeinsame Jahresbericht der Kompetenz-Centren für Geriatrie, Onkologie, Qualitätssicherung und Psychiatrie/Psychotherapie gibt Ihnen einen Überblick über die Aktivitäten in den Jahren 2014/2015. Im Vorwort würdigt die Vorsitzende des Vorstandes des GKV-Spitzenverbandes, Dr. rer. pol. Doris Pfleiffer, die Arbeit der Kompetenz-Centren: "Vor nunmehr 15 Jahren haben die MDK-Gemeinschaft und die damaligen Bundesverbände der Krankenkassen die Schaffung der Kompetenz-Centren beschlossen. Wir haben seither ihre beständige und wertvolle Beratungsleistung bei unserer Arbeit an der Ausgestaltung und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen schätzen gelernt. Wir gratulieren zu diesem kleinen Jubiläum und wünschen uns ein weiterhin wirkungsvolles Arbeiten der Kompetenzeinheiten mit ihren professionellen, kooperativen und engagierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern."

Schwerpunkt der Arbeit der Kompetenz-Centren war unverändert die Systemberatung im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes durch direkten Austausch mit den Fachabteilungen des GKV-Spitzenverbandes und durch Mitarbeit in Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses und in den Expertengruppen für die zulassungsüberschreitende Anwendung von Medikamenten beim Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte in Bonn.

Auch Krankenkassenverbände auf der Landes- und Bundesebene griffen auf die Expertise der Kompetenz-Centren zurück. Für die MDK-Gemeinschaft wurden Grundsatzgutachten, utachten für Sozialgerichtsverfahren, Begutachtungsgrundlagen und sozialmedizinische Sellungnahmen zu aktuellen Themen verfasst. Auf Fachtagungen und ongressen haben Referentinnen und Referenten der Kompetenz-Centren unabhängige sozialmedizinische Positionen mit hoher Relevanz für die GKV vertreten und so denDialog mit den Fachgesellschaften vertieft.

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